管理學有一「起司理論」，起司的空隙是自然發酵形成，就像沒有一個單位或人是完美無缺，把這幾片起司立起來，只要漏洞沒有剛好湊成一條線，光線就不會穿透。因此，各個環節中，只要有一個把關者發揮功能，就不會出現像台大醫院這次大規模誤植愛滋者器官的事件。

還原事件源起。愛滋男出事前在台北市立聯合醫院和新竹馬偕醫院追蹤就醫，因墜樓，意外被送往新竹南門醫院急救。經過慈濟志工勸募，家屬以大愛同意捐出愛滋男器官。

一般器官移植流程，必須檢驗捐贈者血液，有無Ｂ、Ｃ肝炎的表面抗體和核心抗體，及梅毒、愛滋病毒，並做相關組織配對，確認都安全後，才能摘取器官。

器官移植是和時間賽跑，須在八小時到廿四小時內植入，因此大多在捐贈者所在醫院檢驗，要是醫院能力不足，才交給各區領導醫院檢驗。

據指出，這位愛滋男的檢體，是交給台大醫院檢驗室檢驗，也確認驗出愛滋病毒。台大器官移植小組的協調師和檢驗室聯絡時，不知道是檢驗室沒多說一次「捐贈者愛滋病毒結果是陽性（有愛滋）」，或協調師錯聽成「愛滋病毒結果是陰性（沒有愛滋）」，並且沒有再多確認一次，於是協調師將結果通知台大及成大醫院。

台大移植小組接到協調師通知沒有愛滋之虞，因此到了南門醫院摘取器官，接著器官分配給台大和成大醫院，當時也渾然不知，等手術後看到書面報告，才知事情大條！

愛滋病毒雖有三到六個月空窗期，但移植醫學會理事長李伯璋認為，可追問病患家屬、調病患病史確認及檢驗來確認，空窗期這一關，通常沒辦法等，遇到了「只能認命！」

但愛滋男家屬不曉得兒子有愛滋，可能也沒告知醫院兒子是同志，因此醫護人員又錯過此一漏洞。

一位器官移植醫師透露，各醫院器官移植協調師廿四小時待命，上週台大醫院有不少捐贈者，或許檢驗室或協調師過於疲累，有可能過程因此出了差錯，又是一個漏洞。

「冰山一角，錯誤總有一天會爆發！」一位器官移植醫師慨嘆，衛生署一年只補助器官捐贈及移植費用五千萬元，且經費大多給捐贈家屬，對醫院來說，移植小組在醫院算是不賺錢單位，缺錢缺人。

加以十多年前成立的器捐中心，多只做分配工作，幾乎未對協調師等勸募人員做教育訓練，以師傅帶徒弟一個個訓練，醫護人員疲累的結果，終於透過此一事件大爆發出來。