安樂死與安寧療護
社會安全組研究人員 林雨靜
長久以來，安樂死的合法化與否，一直是個頗受爭議性的議題。本文將針對安樂死之定義、各國以及我國之現況加以說明，並進一步討論安樂死與安寧療護的關係，以期提供國人對安樂死有更清楚之概念。
壹、
安樂死之定義
安樂死（euthanasia）原文中的’eu’是源自希臘文，意思是「好」（good），’Thanatos’則是表示「死亡」（death）。因此，從字面來解釋，安樂死的意義為「安祥和樂的死亡」（good death）。而其確切的定義則是，由於病人罹患無可治癒的疾病而遭受痛苦時，藉由注射致命性藥物或停止不必要的醫療等方式，來結束病人生命的一種處置(1)。
通常病人會要求安樂死，是基於以下幾個原因(2)：
1. 當他們瞭解到自己治癒無望時，多半會害怕面臨死亡的過程，而希望藉由安樂死的方式結束生命。
2. 他們不希望因為採用一些無謂的支持性療護或是其他處置而沒有尊嚴的死亡。
3. 在罹患無可治癒的疾病的情況下，病患希望自己有權力能夠有尊嚴的死亡。
4. 害怕拖累親人及造成親人過度的精神或經濟上的負擔。
貳、
各國目前處理安樂死之態度
一、
歐洲地區
在所有歐洲國家中，最受矚目的當屬荷蘭。荷蘭的國會眾議院於2000年11月28日通過安樂死以及醫師助死法案，並在今年（2001年）4月10日於參議院讓安樂死合法化，因此，荷蘭是目前全球第一個准許安樂死的國家。
根據正式統計，2000年間，在荷蘭「有條件容忍」的安樂死的個案總共2123件，而其中絕大多數是罹患癌症的病人。所謂的「有條件容忍」是指：實行的醫師必須向地區監督委員會申報；該委員會由一位醫師，一位法律事務專家，和一位倫理學專家組成。
至於荷蘭以外的國家，有些國容許某些形式的安樂死。在瑞士，醫師「協助自殺」（physician-assisted suicide）是不會遭懲處的罪行。在某些特殊情況下，醫師能拔掉病人的維生系統。而丹麥則允許無法治癒的病人自行決定停止攸關生死的治療。
在法國，安樂死是違法的。不過法律區分為「積極安樂死」和「消極安樂死」。前者視同蓄意造成死亡、視為謀殺，後者則為「放棄治療」，視同為拒絕以醫療延長病人的生命。
安樂死在英國也是違法的。不過在1993年和1994年，法院允許醫師得以決定結束以人工方式維生的病人生命。1996年，蘇格蘭一名病人「被許可得以死亡」。甚至在2000年的7月間，英國高等法院也針對一名十九個月大的重症男孩做出「醫院不應無限期延長生命」的判決。
在宗教影響較大的國家，如義大利、梵諦岡，都對安樂死持堅決反對的態度。羅馬天主教廷甚至曾公開抨擊荷蘭的安樂死法案。
另外，除了俄羅斯反對安樂死外，德國亦強烈譴責安樂死法律。德國對於安樂死的反應較其他歐洲國家強烈，似乎反映出德國人對希特勒於1939年至1941年間對大約十萬名身體或心理有殘缺的男女和兒童執行安樂死仍心有餘悸。
雖然有國家表示反對，不過也有國家考慮跟進。比利時便期待於2002年前提出同樣的法令，而西班牙也有同樣的態度。
二、
美洲地區
美國聯邦法律是禁止安樂死的。不過，在1998年，密西根州的公民公投，把「協助自殺」合法化。而俄勒岡州是美國目前唯一核准安樂死的州，但由於法院反對施行，所以從未實施過。
在南美洲，哥倫比亞的憲法法庭曾於1997年同意讓一名要求安樂死的末期病人安樂死。
三、
亞太地區
澳洲北領地議會在1996年通過全球第一個安樂死法，不過澳洲政府在八個月後立法否決此一法律。
中國大陸則在1998年開始授權醫院為正式提出申請的癌末病人實施安樂死。
台灣則到目前為止仍沒有安樂死法案提出。
參、
荷蘭的安樂死經驗
雖然荷蘭在2001年才將安樂死確定立法，但事實上自1973年起荷蘭便已有實行安樂死的案例。2001年通過安樂死立法後，可預見的，將使得安樂死的觀念較過去被廣泛的接受，並且執行安樂死的案件也會逐漸增加。
依據荷蘭Rotterdam法庭在1981年確立的指引（guidelines），安樂死的執行必須符合以下幾項(3)：
1. 必須是在病人承受無法忍受的痛苦的情況下
2. 病人必須是意識清楚的
3. 病人必須出於自願
4. 必須給予病人足夠的時間思考是否接受安樂死
5. 必須在沒有其他方法可以解決的情況下
6. 病人的死亡不能對其他人造成不必要的痛苦
7. 必須有一人以上參與決定
8. 只有醫師可以執行安樂死
9. 「死亡」必須是最佳的處置方式
從荷蘭的經驗來看，安樂死在其國內仍舊引發了一些問題。舉例來說，雖然荷蘭當局要求病人必須在出於自願的情況下安樂死，但事實上，根據1990年的一項報告指出，至少有1,040人是在非自願的情況下被進行安樂死的醫療處置(3)。
而在「必須有一人以上參與決定」的這個部分，每一個負責安樂死的醫師都必須有一位諮詢醫師，可是，實際上有諮詢醫師參與的個案比例卻相當低。諮詢醫師的功能在於確定執行的醫師有遵從安樂死的醫療指引，且病人的確是在意識清楚、病痛無法忍受的情況下自願安樂死，因此，諮詢醫師的角色非常重要。但是，從研究資料顯示，在1990年符合此項要件者尚有37％，但到1995年卻降至21％(4)。
此外，凡是擔任過諮詢醫師者，其中有50％的人都是重複擔任某一位醫師的諮詢醫師，而且在這些個案中，有24％，醫師和諮詢醫師會互為對方的醫師與諮詢醫師，這種「成對」的關係，也使得諮詢喪失本身應具備的獨立性，而使得其不再超然客觀(4)。
荷蘭的法案規定，12-16歲的孩童，必須在父母的要求下進行安樂死，但是，如果孩童罹患重症、無可治癒的疾病等例外情形時，醫師可以在非家長要求的情況下幫孩童進行安樂死，而16-17歲的孩童則不必爭求父母的同意。這裡引發的問題是，要求一個16、7歲不到的孩童，來判斷自己是否有必要接受安樂死是否適當？超出年齡負擔的難題，也會使得醫師、家長以及小孩間的醫病關係受到傷害(5)。
肆、
安樂死的爭議
安樂死的最主要目的，是為了結束病患因為病痛所帶來的痛苦。「痛苦」本身無法測量，而我們也沒有辦法用道德來加以評斷。每種痛苦的程度對任何人所代表的意義都是不一樣的，再加上，病患除了面對疾病本身的疼痛外，還必須忍受因為生病所帶來的心理挫折，例如：因為生病而使得身體功能損失、意識喪失以及逐漸感受到失去生命尊嚴等。也因此，一些受不了病痛的癌末病人多會尋求安樂死以求解脫。
由於安樂死是指必須在死前的一短時間內實行安樂死處置，但是，因為在這段時間內仍能藉由醫療技術而予以延長生命，因此，如何決定在何時執行安樂死，以及到底應由誰來決定，就成為一個引人爭議的議題(2)。
再者，安樂死所強調的是一種「自我主宰生命、人生而自由」的理念。雖然法律賦予每個人自由平等的權利，而在此概念下，大多數的人都認為自己可以擁有「生的權利與死的尊嚴」，但是，無可諱言的，任何一個人的決定、思想，都不可能完完全全不影響到社會上的其他個體。也因此，當討論到安樂死議題時，只單純認為「這是我個人的權利」而判定自己有實行的自由，事實上是太過狹隘的思考。安樂死對於醫學倫理、宗教乃至社會的道德價值觀都會產生莫大的影響。
舉例而言，在傳統的醫學教育下，死亡與疾病是醫生的最大敵人，醫療的目的即在於預防、治癒疾病、免除死亡、延長生命。安樂死的概念則在挑戰傳統醫學的基本哲學以及道德判斷。其在某種程度上有「終結生命」的意味，所以，當醫師在執行安樂死處置、拔掉病患身上的呼吸器時，常容易產生自我價值的混淆。而醫師到底是疾病的治癒者還是生命的終結者，也相對的影響了傳統的醫病關係。
此外，安樂死亦容易產生難以控制後果的「滑坡效應」（slippery slope），也就是說，愈是弱勢者，愈可能因為種種理由而被迫「安樂死」，如：痛苦、失去尊嚴、沒有用、拖累親人、增加社會負擔等等(6)。若在私人健康保險盛行的國家中讓安樂死合法化，窮人將容易因為無法負擔醫療費用而傾向接受安樂死，甚至可能會有「死人的花費比活人低」的極端價值觀產生。
伍、
安樂死與安寧緩和醫療（hospice palliative care）
所謂的安寧緩和醫療（或稱「緩和醫療」）是指，對於臨終的病患及其家屬提供生理、心理、情感、精神以及財務上的合法幫助；而這樣的提供者多由跨領域、專業的人士所組成，他們可能是醫療院所、獨立性機構或者家庭中的自願者(1)。
世界衛生組織（WHO）則為安寧緩和醫療下了一個更完善的定義：安寧緩和醫療是對沒有治癒希望的病患所進行的積極而非消極的照顧；對疼痛及其他症狀的控制，是為了盡可能提升病人和家屬的生活品質到最好的程度。世界衛生組織對安寧緩和醫療的期許是：它肯定生命的價值，而且將死亡視為一個自然的過程；它不刻意加速、也不延緩死亡的到來；它在控制疼痛以及身體的症狀之外，對病患的心理及靈性層面亦提供整體的照顧；它同時強調來自周遭的支持，不僅支持病患積極地活著直到辭世，也協助家屬在親人患病期間以及喪親之後的心理反應都能有所調適(7)。
美國在1976年立法的「自然死法案」，即是指對末期臨終病患不施以增加痛苦且拖延死期的醫療，這並非是「安樂死」，而是一種「自然死」的概念(6)，與安寧緩和醫療的目的不謀而合。我國在2000年5月23日立法的「安寧緩和醫療條例」就是一種類似「自然死」的法案，而我國也是亞太地區唯一立法保障人民「善終權」的國家。
另外，我國於今年（2001年）5月間亦成立了「亞太安寧緩和醫學學會」（The Asia Pacific Hospice Palliative Care Network, APHN）。這個由日本、新加坡、香港、馬來西亞、台灣等十五個地區及國家組成的APHN，是到目前為止，全球第一個推動安寧緩和醫療的國際組織(8)。
在荷蘭，大多數的醫師多半沒有過擔任諮詢醫師的經驗，而且諮詢醫師也多缺乏安寧緩和醫療的訓練。荷蘭境內只有70床安寧療護病床，顯示出其在安寧緩和醫療方面投注資源的短少，另外一個可能的原因是，由於安樂死是一種相對於安寧緩和醫療較為快速、有效率的解決方法，所以荷蘭的醫師會傾向選擇安樂死這種簡單的醫療處置(4)。
事實上，一份美國的研究結果顯示，醫師對於安寧緩和醫療瞭解得愈多，愈不願意執行安樂死，相反地，瞭解愈少的人，愈喜歡利用安樂死來解決臨終病人的痛苦問題(4)。
安樂死看似是一個解決臨終病人痛苦的最佳良方，但事實上，許多接受過安寧緩和醫療的病人都表示，在安寧緩和醫療的團隊有效的緩解身體上的痛苦後，他們感受到愛與關懷，親人們也獲得充分的支持，他們珍惜活著的每一分每一刻，直到壽終正寢，而不再認為安樂死是他們面對絕症時的唯一選擇。當我們在討論安樂死是否應合法化的同時，安寧緩和醫療似乎提供了另一個解決問題的可能。
參考文獻
(1) Delaware Healthcare Association, Glossary of health care terms, http://www.deha.org/Glossary/GlossaryG..htm, 2001.
(2) Colabawalla B. N., “Understanding Voluntary Euthanasia: A Personal Perspective”, Issue in Medical Ethics 1996 Jan-Mar 4(1): chap 6.
(3) International Anti-Euthanasia Task Force, “Euthanasia in the Netherlands”, http://www.iaetf.org/fctholl.htm, 1994.
(4) Hendin H., “Euthanasia consultants or facilitators”, MJA 1999; 170:351-352. Editorial.
(5) Jochemsen H., “Legalizing Euthanasia in the Netherlands”, http:// www.bioethix.org/newsletter/992/992jochemsen.htm, 1999.
(6) 趙可式，「安寧療護：為了『人』而解決『痛苦』」，發表於2001年中國時報，民國90年6月15日。
(7) 黃曉峰，「百年來，醫師對死亡態度的轉變」，發表於2001年民生報，民國90年11月19日。
(8) 「第一個安寧療護國際組織在台成立」，民生報，民國90年5月2日。
http://old.npf.org.tw/PUBLICATION/SS/090/SS-B-090-005.htm
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